Formulier voor aanvraag informatie lidmaatschap of aanmelding donateur


Persoonlijke gegevens
Voor en achternaam :
Voorletter(s):    m / v:   
Straat en huisnummer:
Postcode en plaats :
Emailadres (graag):

Ik hoorde of las over Azarias:
In het tijdschrift:
Via de website.  
Via de folder van Azarias.  
Anders, namelijk:

Ik heb interesse in Beroepsvereniging Azarias.

(Kruis één of meerdere wensen aan:)
Ik wil per post de algemene folder en de voorwaarden voor het lidmaatschap ontvangen.
Ik wil per e-mail de algemene folder en de voorwaarden voor het lidmaatschap ontvangen.
Ik wil per post het aanmeldingsformulier lidmaatschap, met de bijbehorende documenten ontvangen.
Ik wil per e-mail het aanmeldingsformulier lidmaatschap, met de bijbehorende documenten ontvangen.
Ik word donateur van Azarias. Mijn bijdrage van € per jaar (min. €15,-) zal ik overmaken op postbanknummer: 9441227 t.n.v. Azarias.
Na toelating als donateur wordt mijn naam in het bestand van Azarias opgenomen. Ik ontvang de periodieke mailing en het jaarverslag van Azarias.